La hemorragia digestiva baja (HDB) se origina a partir de lesiones localizadas por debajo del ligamento de Treitz, manifestándose habitualmente como hematoquecia y, más rara vez, en forma de melenas. La hematoquecia se debe, generalmente, a lesiones localizadas en el colon, pero una hemorragia de lesiones más altas puede causar también este tipo de manifestación hemorrágica. Entre un 2 y un 11 % de las hematoquecias graves tienen su origen en el tracto gastrointestinal superior y, en estos casos, se acompañan de inestabilidad hemodinámica, y con frecuencia de shock. Una rectorragia intensa sin cambios hemodinámicos orienta hacia la localización colorrectal de la lesión.
Trataremos la HDB que requiere hospitalización y que está caracterizada por inestabilidad hemodinámica, anemia (caída de más de 2 g de hemoglobina respecto a la determinación basal) o necesidad de transfusión sanguínea. En la mayoría de los casos, la HDB se autolimita y sólo en un 10-15 % tiene carácter persistente o recidivante. La incidencia anual de la HDB grave es de 20,5 a 27 casos/100.000 habitantes y su mortalidad global inferior al 5 %. Predomina ligeramente en el varón y se presenta por lo común en edades avanzadas de la vida, habitualmente por encima de los 75 años, asociándose con frecuencia a enfermedades graves o antecedentes de intervenciones quirúrgicas.
Causas principales de HDB 
PAUTA DE ACTUACION Y TRATAMIENTO
Aunque la exposición lleva un orden secuencial, muchas de las actuaciones, especialmente en los enfermos graves, serán simultáneas: evaluación del paciente, diagnóstico y tratamiento.
Diagnóstico sindrómico
La historia clínica orienta sobre la localización y etiología de la hemorragia. Se recogerán: a) las características del sangrado: intensidad, frecuencia y color; b) los síntomas asociados: dolor abdominal o anal, diarrea, estreñimiento grave, fiebre, urgencia/tenesmo y pérdida de peso, y c) antecedentes: episodios previos de hemorragia, polipectomía endoscópica reciente, cirugía abdominal y vascular, antecedentes de úlcera péptica, de enfermedad inflamatoria, radioterapia abdominal y pelviana, enfermedades asociadas graves y toma habitual o reciente de AINE o anticoagulantes.
Evaluación inicial
La valoración pronóstica inicial se basará en: a) datos clínicos: edad superior a 60 años y existencia de enfermedades graves asociadas, y b) criterios hemodinámicos (tabla 16-2). Posteriormente se añadirá la información aportada por los procedimientos diagnósticos, especialmente por la colonoscopia precoz. Los enfermos con situación hemodinámica estable, hemorragia limitada y sin comorbilidad grave pueden ingresar en una sala de hospitalización general. Aquellos con hemorragia activa, inestabilidad hemodinámica o enfermedades asociadas lo harán en una unidad de cuidados especiales para estos pacientes, si se dispone de ella. Si no fuera así, su ingreso en una UCI dependerá de la gravedad del sangrado, de las características asistenciales de cada hospital y de la existencia de protocolos de actuación previamente consensuados.
Reanimación
La reposición de la volemia se hará bajo control hemodinámico, considerándose suficiente cuando se consiga una buena perfusión periférica, una PVC entre 5-12 ml de agua, diuresis mayor de 0,5 ml/kg/h (más de 30 ml/h), presión arterial sistólica mayor de 100 mmHg y frecuencia cardíaca menor de 100 lpm. En los enfermos con inestabilidad hemodinámica al ingreso puede iniciarse la reposición de la volemia con 500 ml de solución coloide a administrar en 30-60 min (p. ej.: ELO-HES â ) seguida de administración rápida de solución salina o Ringer-lactato según indique la situación hemodinámica. Cuando los requerimientos para estabilizar la volemia superen los 2.000 ml es recomendable emplear en su reposición cierta proporción de soluciones coloides para evitar una pérdida excesiva de la presión oncótica del plasma (p. ej.: 300-500 ml por cada 2.500 ml de soluciones cristaloides). Si existe shock el ritmo de infusión puede ser de hasta 1.000-2.000 ml/h e incluso más rápido, transfundiéndose concentrados de hematíes una vez cruzada la sangre. Además, en esta circunstancia recomendamos transfundir cuando se calcule una pérdida sanguínea superior al 30 % de la volemia (más de 1.500 ml en el paciente adulto) y, una vez restablecida la volemia y controlada la hemorragia, si la hemoglobina es inferior a 7 g/dl (hematócrito menor de 25 %) en ausencia de signos de hipoxia o de factores de riesgo y, si existen estos factores (isquemia cerebral o miocárdica, enfermedad cardiorrespiratoria o riesgo alto de recidiva) si la hemoglobina es inferior a 9 g/dl (hematócrito entre 29 y 30 %).
Diagnóstico del origen de la hemorragia
Para evitar errores diagnósticos, especialmente falsos positivos, sobre todo en presencia de divertículos, angiodisplasia o lesiones asociadas, se establecerán criterios precisos sobre la certeza o probabilidad del origen de la hemorragia (tabla). En los pacientes con HDB grave la secuencia de actuación recomendada es la siguiente.
Excluir la hemorragia anorrectal
Debe realizarse un examen cuidadoso de esta zona que incluye el tacto rectal y, para algunos autores, la anuscopia y sigmoidoscopia. En este último caso, sólo se procedería a colonoscopia precoz de no confirmarse el origen real del sangrado. Sin embargo, en nuestra opinión, es más ventajoso comenzar la exploración directamente con un colonoscopio para que sean los hallazgos los que determinen la extensión del examen. En cualquier caso, se debe realizar sistemáticamente retroflexión para explorar adecuadamente la región anal.
Descartar el origen alto de la hemorragia
En las HDB graves se plantea frecuentemente la duda respecto al origen alto o bajo del sangrado. Además de los datos aportados por la historia clínica, el aumento de la urea y del cociente urea/creatinina es un buen indicador del origen alto de la hemorragia. Sin embargo, la ausencia de una lesión sangrante en el tracto gastrointestinal superior deberá descartarse mediante aspiración nasogástrica por sonda o por endoscopia alta precoz. La presencia de abundante bilis en el aspirado hace muy poco probable el origen alto de la hemorragia. En todas las demás circunstancias, incluso en presencia de un aspirado claro, se realizará endoscopia alta, especialmente si el líquido es hemático o con restos digeridos, existe inestabilidad hemodinámica, hay sospecha clínica de úlcera péptica o la colonoscopia es negativa. Por estos motivos, nuestro grupo prefiere realizar directamente endoscopia precoz en los casos graves.
Colonoscopia precoz
Es la técnica diagnóstica de elección en los enfermos con HDB, y se realizará después de lograr la estabilidad hemodinámica. La preparación del colon puede obtenerse de forma segura y eficaz con soluciones evacuantes orales en 4-6 h. El procedimiento consiste en administrar un litro de solución de polietilenglicol cada 30-45 min por vía oral o sonda nasogástrica (según tolerancia) hasta que el efluente rectal sea claro. Habitualmente son necesarios de 5 a 6 litros, aconsejándose administrar antes y cada 3-4 h 10 mg intravenosa de metoclopramina para disminuir la sensación nauseosa y facilitar la evacuación gástrica. El diagnóstico cierto se basa en la existencia de hemorragia activa, vaso visible no sangrante o coágulo adherido reciente (otros criterios diagnósticos del origen del sangrado se exponen en la tabla 16-3). En una revisión de 13 series que reunieron un total de 1.064 HDB, la tasa de diagnósticos positivos fue del 68 % (48-90 %). La técnica es un procedimiento seguro con una incidencia baja de complicaciones (0-1,3 %) y ofrece, además, información pronóstica y posibilidades de actuación terapéutica (véase más adelante). Se ha comprobado que la presencia de estos estigmas de sangrado reciente se asocian (al igual que en la hemorragia digestiva alta) a un mayor riesgo de recidiva. Estudios retrospectivos han demostrado una relación coste/efectividad más favorable con esta estrategia que con aquellas que no utilizan la colonoscopia precoz como procedimiento diagnóstico inicial.
Angiografía
La angiografía selectiva es menos eficaz, con una tasa de aciertos diagnósticos del 47 % (27-77 %). Para que la exploración resulte positiva requiere un débito de sangrado de al menos 0,5 ml/min, lo cual puede explicar su fracaso en las hemorragias intermitentes o de flujo más bajo. Precisa disponer de un equipo de radiólogos expertos, desplazar al paciente a la sala de exploraciones, y presenta una tasa de complicaciones que oscila entre un 2 y un 4 % en la angiografía diagnóstica. Como ventaja añadida ofrece la posibilidad de actuación terapéutica (véase más adelante). La angiografía debería reservarse para aquellos pacientes con hemorragia grave persistente o recurrente en los que la colonoscopia es negativa.
Estudios con radioisótopos
Tiene una eficacia diagnóstica similar a la de la angiografía, y precisa un débito de sangrado sensiblemente inferior (0,1-0,4 ml/min) para que la extravasación del isótopo pueda ser positiva. De los dos tipos de radioisótopos utilizados, coloide sulfuro de 99m Tc y hematíes marcados con 99m Tc, se aconseja emplear el último, pues permanece hasta 24-48 h en el torrente sanguíneo, y diferentes estudios han probado su supremacía diagnóstica. En una revisión de 16 series con un total de 1.418 HDB, la tasa de aciertos diagnósticos fue del 45 % (26-78 %). La técnica es más económica que la angiografía y prácticamente inocua. Tiene como inconvenientes carecer de posibilidades terapéuticas y presentar alrededor de un 25 % de fallos para localizar adecuadamente la hemorragia. Esta limitación aconseja no realizar cirugía urgente basándose exclusivamente en la información aportada por la gammagrafía. Por requerir un débito de sangrado sensiblemente inferior que el que precisa la angiografía para detectar hemorragia activa, se ha preconizado como un buen procedimiento para optimizarla. Es improbable que un estudio isotópico negativo se siga de una angiografía diagnóstica, y es habitual que aumente el rendimiento de esta técnica si el estudio isotópico demuestra extravasación.
El pertenectato de 99m Tc es el examen de elección cuando se sospecha una hemorragia por divertículo de Meckel (sensibilidad diagnóstica del 75-85 % y especificidad del 95 %).
Enema opaco
No está indicado en la HDB grave. Únicamente podría realizarse pasada la fase aguda de la hemorragia si la colonoscopia fue insatisfactoria o incompleta.
Exploración del intestino delgado
Excluido el colon y el tracto gastrointestinal superior como origen de la hemorragia, y de persistir los criterios de gravedad de ésta, se indicará estudio isotópico con hematíes marcados y angiografía si antes no se hubiesen realizado. De resultar negativas, y previa estabilización hemodinámica del paciente, se puede efectuar una enteroscopia con los nuevos prototipos ( push enteroscopios) y, si se carece de ellos, realizar una push endoscopia con un colonoscopio, especialmente si el estudio isotópico demuestra una extravasación alta. Al igual que ocurría con el enema opaco, el tránsito intestinal con bario o la enteroclisis no tienen indicación durante la fase aguda, pudiéndolos solicitar pasado este período incluso conociendo su limitado rendimiento diagnóstico. La tomografia axial computarizada o la resonancia magnética son las técnicas de primera elección ante la sospecha de una fístula aortoentérica.
En la figura se observa la secuencia diagnóstica aconsejada en la HDB grave.
Pauta a seguir en la hemorragia digestiva baja grave. Esta secuencia diagnóstica podrá modificarse en algunos casos, de acuerdo con la gravedad y sospecha de la etiología del sangrado (p. ej.: sospecha de divertículo de Meckel o hemorragia pospolipectomía). En la hemorragia masiva no procede, por lo tanto, se debe realizar laparotomía diagnóstica y terapéutica.
Tratamiento
En un elevado número de enfermos con HDB grave (85-90 %), la hemorragia cede espontáneamente. Superado el episodio agudo, estos pacientes seguirán tratamiento y control médico, tratamiento endoscópico o quirúrgico electivo.
Endoscopia
Durante la endoscopia precoz se puede realizar tratamiento endoscópico en el 27-40 % de los enfermos. Su indicación principal es la presencia de hemorragia activa, vaso visible no sangrante y, ocasionalmente, coágulos adheridos previa inyección de adrenalina alrededor de su base. Las lesiones más habitualmente tratadas son hemorragia diverticular, angiodisplasias, lesiones ulceradas en pólipos, cáncer o de otra naturaleza, hemorragia pospolipectomía y hemorroides. Las técnicas de inyección con adrenalina, termocoagulación de contacto con sonda de calor de grueso calibre o electrocoagulación bipolar, solas o asociadas, han probado su eficacia y seguridad. En la hemorragia diverticular, y en la consecutiva a angiodisplasia, se han comunicado tasas de hemostasia precoz y definitiva superiores al 85 % con reducción de los requerimientos transfusionales y de cirugía urgente. Así mismo, han reducido la tasa de recidivas a largo plazo y el grado de anemización crónica en los pacientes con angiodisplasia.
Angiografía
La indicación principal del tratamiento angiográfico es la presencia de hemorragia activa durante la exploración. Puede realizarse con fármacos vasoactivos (hoy poco frecuente) o mediante embolización supraselectiva del vaso sangrante con diferentes sustancias o materiales. La eficacia con este último procedimiento es elevada (71-100 %), con una tasa muy baja de recidiva. Añade a las complicaciones de la técnica diagnóstica las ocasionadas por la embolización (fundamentalmente lesiones isquémicas que pueden seguirse de perforación o estenosis) y el tiempo prolongado que precisa para su realización, lo cual puede retrasar innecesariamente la intervención quirúrgica.
Cirugía
Las indicaciones de intervención son la hemorragia masiva, el sangrado persistente que requiera más de 4-6 unidades de sangre en 24 h, la persistencia de la hemorragia durante 72 h, o antes de que requiera 10 unidades, y la recidiva grave ocurrida en los 7 días siguientes a su limitación. En todos estos casos tiene una gran trascendencia la localización y diagnóstico causal preoperatorio del sangrado. La resección segmentaria del colon, una vez localizada la hemorragia, es el tratamiento de elección, asociándose a una baja morbilidad, mortalidad (0-14 %) y tasa de recidiva (0-15 %). Por el contrario, tanto la resección segmentaria del colon como la colectomía subtotal ciegas presentan una alta morbilidad, mortalidad (27-57 %) y recidiva hemorrágica (33-75 %). Por ello, en estos pacientes la laparotomía urgente debe tener una primera fase diagnóstica dirigida a la localización de la lesión sangrante. La exploración quirúrgica tradicional (inspección, palpación, transiluminación o enterostomias multiples) suele ser poco eficaz, debido a que las lesiones causa de hemorragia de origen desconocido son difícilmente demostrables por estos procedimientos. La endoscopia intraoperatoria es el mejor método para detectar estas pequeñas lesiones sangrantes, precisar su número y determinar el tipo y extensión de la intervención a realizar. Si a pesar de todo no se consigue localizar la causa de la hemorragia, la opción aconsejada es la colectomía subtotal que, en estas circunstancias, se asocia a una mortalidad del 11-40 % y a una baja tasa de recidiva (alrededor del 8 %).
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